✨ Rozporządzenie O Dokumentacji Medycznej
Tekst pierwotny. Na podstawie art. 13a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r. poz. 408, 730, 1590 i 1905) zarządza się, co następuje: § 1. [Rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej] 5) opis badań diagnostycznych, innych niż wskazane w pkt 4.”.
Rozporządzenie to, którego zakres dotyczący dokumentacji medycznej jest ten sam, ma ponadto uwzględniać "konieczność zapewnienia realizacji prawa dostępu do dokumentacji medycznej, rzetelnego jej prowadzenia oraz ochrony danych i informacji dotyczących stanu zdrowia". Mimo że nowelizacja weszła w życie, nie wydano nowego
dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania 1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1461) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozpo-
w sprawie rodzajów dokumentacji dyspozytorni medycznej. Na podstawie art. 24h ustawy z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. z 2020 r. poz. 882 i 2112) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa rodzaje dokumentacji dyspozytorni medycznej prowadzonej w Systemie Wspomagania Dowodzenia
Warsztaty szkoleniowe on-line: Komunikat Ministerstwa Zdrowia, nie pozostawia złudzeń, od 1 stycznia 2021r. należy prowadzić dokumentację medyczną w postaci elektronicznej. Przygotuj się do stosowania w praktyce nowego Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020r
Akademia Managera Ochrony Zdrowia to wydarzenie dedykowane branży medycznej - managerom, kierownikom, osobom zarządzającym ośrodkami ochrony zdrowia. VI edycja wydarzenia odbyła się 19 i 20 maja 2022 roku w Hotelu Sound Garden w Warszawie i zgromadziło ponad 150 uczestników pierwszego dnia oraz 120 uczestników drugiego dnia.
Dokumentacja medyczna- nowe rozporządzenie. W dniu 6 kwietnia br. Minister Zdrowia podpisał Rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Dz.U Rozporządzenie z 6 kwietnia 2020r. Bezpośrednim powodem konieczności wydania tego rozporządzenia była zmiana z dniem 1 kwietnia br
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1) z dnia 19 lipca 2023 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej Na podstawie art. 13a ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2022 r. poz. 1555, 2280 i 2705 oraz z 2023 r. poz. 650 i 1234) zarządza się, co następuje
Podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest do ustalenia tożsamości pacjenta, osoby udzielającej upoważnienia oraz osoby uzyskującej dostęp do dokumentacji medycznej na podstawie upoważnienia. Jak sprawdzić tożsamość pacjenta po 25 maja br., gdy zacznie obowiązywać unijne rozporządzenie o ochronie danych osobowych (RODO) wyjaśnia radca prawny Maciej Łokaj.
Pierwsze rozporządzenie w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej rozszerza katalog elektronicznej dokumentacji medycznej o Indywidualny Plan Opieki Medycznej. Tym samym przedmiotowy dokument będzie prowadzony i przechowywany w systemie teleinformatycznym, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o
Artykuł jest komentarzem do art. 27 i 28 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, regulujących zasady udostępniania dokumentacji medycznej. Krótki zarys zmian w regulacjach prawnych oraz szczegółowa analiza obowiązującego stanu prawnego wskazują na praktyczne aspekty udostępniania dokumentacji medycznej, w szczególności ustalania wysokości opłat.
Rozporządzenie: Tytuł: Rodzaje dokumentacji medycznej, sposób jej prowadzenia oraz szczegółowe warunki jej udostępniania. Data aktu: 17/12/1992: Data ogłoszenia: 14/01/1993: Data wejścia w życie: 15/04/1993
KXidIhU. Nowy wzór oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnejNowy wzór oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej – wprowadzony w życie na mocy Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 11 lipca 2022 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej ( z 2022 r., poz. 1501) tj. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 4 marca 2021 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej ( z 2021r., poz 475 oraz z 2022 r. poz. 752). Rozporządzenie zmieniające wydane zostało na podstawie art. 50 ust. 10 Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych ( z 2004 nr 210 poz. 2135 ze zm.) [dalej Ustawa ŚOZFZŚP]Zmiany przepisów polegają na ... W rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 4 marca 2021 r. w sprawie wzorów oświadczeń o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. poz. 475 oraz z 2022 r. poz. 752) załącznik nr 2 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia Nowy wzór oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej Kilka informacji, dla przypomnienia ...W przypadku niepotwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób określony w art. 50 ust. 1 lub 3 Ustawy ŚOZFZŚP świadczeniobiorca po okazaniu dokumentu, o którym mowa w art. 50 ust. 2 pkt 1 Ustawy ŚOZFZŚP, może przedstawić inny dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, a jeżeli takiego dokumentu nie posiada, złożyć pisemne oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń opieki przypadku świadczeniobiorców małoletnich oraz innych osób nieposiadających pełnej zdolności do czynności prawnych oświadczenie, o którym mowa w art. 50 ust. 6 Ustawy ŚOZFZŚP, składa przedstawiciel ustawowy albo opiekun prawny lub faktyczny w rozumieniu ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Przepisy ust. 7 i 8 stosuje się nie potwierdza prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w przypadku osoby, która jest ubezpieczona w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA)Co dalej z dotychczas stosowanymi wzorami ...Ustawodawca przewidział, iż dotychczasowy wzór oświadczenia o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, składanego przez przedstawiciela ustawowego albo opiekuna prawnego lub faktycznego, może być stosowany nie dłużej niż przez 6 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia z wyłączeniem przypadków, gdy oświadczenie jest składane w imieniu świadczeniobiorcy, którego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej wynika z art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. c ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznychPodstawa prawnaAutor: mgr Dominik Spałek Ten IOD może pracować dla Ciebie …Inspektor ochrony danych, założyciel portalu Absolwent Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego. Członek Zespołu merytorycznego Proste to RODO. Ekspert z wieloletnim doświadczeniem w obsłudze podmiotów medycznych w zakresie prawa pracy, zbiorowego prawa pracy oraz ochrony danych osobowych. Dominik Spałek, jako praktyk, realizuje zadania jako Inspektor Ochrony Danych w podmiotach wykonujących działalność leczniczą w Częstochowie i nie tylko. Wspiera administratorów danych osobowych w realizacji ich obowiązków w zakresie przede wszystkich ochrony danych medycznych, w tym danych osobowych. Dominik Spałek, jako praktyk od lat przygotowuje dokumentację z zakresu prawa pracy, zbiorowego prawa pracy. Wieloletnie doświadczenie w pracy w centrali związkowej, zaowocowało licznymi publikacjami tematycznymi z zakresu prawa pracy na łamach tygodników prasowych, jak również w formie audycji radiowych. Fakt uczestnictwa w zespołach roboczych, jak i negocjacyjnych, przełożył się na jego udział w tworzeniu zapisów zakładowych / ponadzakładowych układów zbiorowych pracy dla sektora medycznego oraz pomocy edukacyjne dla pracowników ...Materiały szkoleniowe dla pracowników – zadbaj o wiedzę swojego personelu. Kupując nasz produkt otrzymują Państwo dostęp do wszystkich materiałów edukacyjno informacyjnych szkoleniowych tematycznie związanych z RODO adresowanych do pracowników. Materiały mogą Państwo wykorzystywać jako IOD w prowadzeniu działań szkoleniowych w swoich jednostkach. Otrzymują Państwo także gotowy harmonogram szkoleniowy, co pozwala na wykazanie, rozliczenie realizacji obowiązku szkoleniowego IOD. Wybierz interesujący tematycznie dział Sklepu RODO
Nowe rozporządzenie z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania upraszcza prowadzenie niektórych form dokumentacji medycznej, a nowe przepisy zobowiązują placówki medyczne do wdrożenia elektronicznej postaci dokumentacji medycznej od 1 stycznia 2021 r. Rozporządzenie wchodzi w życie 15 kwietnia. Czytaj więcej: Elektroniczna dokumentacja medyczna od 1 stycznia 2021 r. – to już pewne>>
Prowadzenie i przechowywanie dokumentacji medycznej dla codziennej praktyki lekarskiej jest kwestią niezwykle istotną. Prawidłowa realizacja tego obowiązku pośrednio realizuje również obowiązek ochrony samego życia oraz zdrowia pacjentów. Dokumentacja medyczna ma kluczowe znaczenie przy zachowaniu ciągłości leczenia, a także przy podnoszeniu jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych. Każdy szpital, przychodnia czy też lekarz w gabinecie prywatnym są zobowiązani do jej prowadzenia i przechowywania. Dokumentacja medyczna jest odwzorowaniem czynności podjętych przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych, przekazanych zaleceń oraz decyzji o dalszych etapach leczenia. Podstawowymi aktami normatywnymi regulującymi kwestie związane z prowadzeniem oraz przechowywaniem dokumentacji medycznej są ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz wydane na podstawie przepisów tej ustawy rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. POLECAMY Dokumentacja medyczna Dokumentacja medyczna to zbiór materiałów, dokumentów zawierających dane i informacje medyczne na temat szeroko rozumianego zdrowia pacjenta oraz udzielanych mu świadczeń zdrowotnych. Informacje te odnoszą się do czasu pobytu w szpitalu lub korzystania z usług lekarskich w przychodniach czy gabinetach. Są one gromadzone i udostępniane na zasadach określonych w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany do jej prowadzenia i przechowywania. Dokumentacja medyczna pacjenta stanowi własność podmiotu udzielającego danego świadczenia. Dane podane przez pacjenta są chronione zarówno przepisami przewidzianymi przez wyżej wspomnianą ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (dalej w skrócie: jak i odrębnymi przepisami. Cel prowadzenia dokumentacji W celu realizacji prawa płynącego z art. 23 ust. 1 tj. prawa do dostępu do dokumentacji medycznej, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w niniejszej ustawie oraz w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, a także zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji. Obowiązek dokumentowania procesu udzielania świadczeń zdrowotnych i samych świadczeń dotyczy podmiotów leczniczych oraz praktyki lekarzy, lekarzy dentystów (art. 41 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty). Dokumentacja medyczna musi być prowadzona zgodnie z zasadami wynikającymi z obowiązujących przepisów. Zakres informacji w niej zawartych ma służyć podnoszeniu jakości udzielanych świadczeń zdrowotnych i zapewnieniu ciągłości procesu udzielania świadczeń opieki zdrowotnej. Dokumentacja medyczna jest formą kontroli procesu udzielania świadczenia zdrowotnego oraz poszczególnych czynności medycznych (świadczeń medycznych) wchodzących w jego skład. Dla każdego lekarza obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej jest ponadto formą kontroli ordynacji lekarskiej. Biorąc pod uwagę dobro pacjenta oraz cel, w jakim prowadzi się dokumentację medyczną, adnotacje w niej dokonywane powinny być na tyle szczegółowe, aby umożliwić odtworzenie i skontrolowanie dotychczasowego przebiegu procesu świadczenia zdrowotnego, zleconych i wykonanych czynności medycznych, zasięgnięcia innej opinii czy też zwołania konsylium. Warto zaznaczyć, że dokumentacja medyczna może posiadać dużą wartość dowodową i odegrać znaczącą rolę w postępowaniu prowadzonym w związku z podejrzeniem poniesienia przez pacjenta szkody, dopuszczenia się przewinienia zawodowego przez lekarza lub popełnienia przestępstwa w związku z udzielaniem czy też zaniechaniem udzielania świadczenia zdrowotnego. Co musi zawierać dokumentacja medyczna Artykuł 25 wskazuje, że dokumentacja powinna zawierać co najmniej następujące elementy: oznaczenie pacjenta pozwalające na ustalenie jego tożsamości: nazwisko i imię (imiona), datę urodzenia, oznaczenie płci, adres miejsca zamieszkania, numer PESEL (w przypadku noworodka – numer PESEL matki, w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość), w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania; oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych; opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych; datę sporządzenia. Powyżej wskazane elementy to minimum treściowe, które musi zawierać dokument medyczny. Brak któregokolwiek z tych elementów oznacza, że danemu dokumentowi nie może zostać przyznany walor dokumentu medycznego. Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej Zasady te reguluje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Wpisu dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym, opatruje się go oznaczeniem osoby go dokonującej. Pod każdym wpisem musi znaleźć się podpis osoby sporządzającej jakiekolwiek adnotacje w dokumentacji dotyczącej danego pacjenta. Żaden wpis dokonany w dokumentacji medycznej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, należy zamieścić przy nim adnotację o przyczynie błędu, a także datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. W dokumentacji muszą być dane zarówno pacjenta, jak i lekarza udzielającego świadczeń zdrowotnych oraz kierującego na nie. Strony w dokumentacji medycznej prowadzonej w postaci papierowej są numerowane i stanowią chronologicznie uporządkowaną całość. W przypadku sporządzenia wydruku z dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej strony wydruku również muszą zostać ponumerowane. Każdą stronę dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci papierowej oznacza się co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta, tak samo w przypadku sporządzania wydruku z dokumentacji indywidualnej prowadzonej w postaci elektronicznej. W sytuacji gdy nie jest możliwe ustalenie tożsamości pacjenta, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN”, z podaniem przyczyny i okoliczności uniemożliwiających ustalenie tożsamości danej osoby. Do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej włącza się kopię przedstawionej przez pacjenta dokumentacji lub odnotowuje się zawarte w niej istotne informacje. Dokument włączony do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej nie może zostać z niej usunięty. Do informacji ujętych w dokumentacji nie mogą mieć dostępu osoby nieupoważnione, informacje te muszą być również zabezpieczone przed ewentualnym zniszczeniem. Wpisu w dokumentacji medycznej dokonuje się w języku polskim, choć rozpoznanie choroby przez lekarzy zwyczajowo wpisywane jest w języku łacińskim. Jednakże lekarz obowiązany jest wyjaśnić w sposób przystępny i zrozumiały treść wpisów. Nazwa i numer statystyczny rozpoznania choroby, problemu zdrowotnego lub urazu są wpisywane w dokumentacji według Międzynarodowej Statystyki Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta. Osoba kierująca na badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, do którego kieruje pacjenta, wraz ze skierowaniem informacje z dokumentacji indywidualnej wewnętrznej pacjenta niezbędne do przeprowadzenia tego badania lub konsultacji. Skierowanie powinno zawierać: oznaczenie podmiotu wystawiającego skierowanie, oznaczenie pacjenta, oznaczenie rodzaju przedsiębiorstwa podmiotu, do którego kieruje się pacjenta na badanie lub konsultację, rozpoznanie ustalone przez osobę kierującą, inne informacje lub dane w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia badania, konsultacji lub leczenia, datę wystawienia skierowania, oznaczenie osoby kierującej na badanie lub konsultację. Podmiot przeprowadzający badanie lub konsultację przekazuje podmiotowi, który wystawił skierowanie, wyniki tych badań lub konsultacji. Każdy z dokumentów będących częścią dokumentacji musi umożliwiać identyfikację pacjenta, którego dotyczy, oraz osoby sporządzającej dokument, a także być opatrzony datą jego sporządzenia. Przechowywanie dokumentacji medycznej Dokumentacja wewnętrzna jest przechowywana przez podmiot, który ją sporządził, natomiast dokumentacja zewnętrzna w postaci zleceń lub skierowań jest przechowywana przez podmiot, który zrealizował zlecone świadczenie zdrowotne. Podmiot ma obowiązek zapewnić odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. Generalna zasada przechowywania dokumentacji według obowiązującej ustawy o prawach pacjenta mówi, że podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano w niej ostatniego wpisu. Należy pamiętać, że jest kilka wyjątków od tej reguły. Dotyczą one: dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez 30 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon), zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez 10 lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie), skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez pięć lat (licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia), dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia drugiego roku życia, która jest przechowywana przez 22 lata. Po upływie określonych powyżej okresów dokumentacja medyczna powinna zostać zniszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła. Dokumentacja medyczna przeznaczona do zniszczenia może być wydana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta. Obowiązki szczególne Obowiązek należytego przechowywania dokumentacji medycznej – ochrona przed zniszczeniem i dostępem osób nieuprawnionych Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych mają obowiązek należycie prowadzić i przechowywać dokumentację medyczną. Istotne jest zatem prawidłowe jej zabezpieczenie przed zniszczeniem i dostępem osób nieuprawnionych. Dokumentacja musi być przechowywana w przeznaczonym do tego miejscu, spełniającym szczegółowe warunki i uniemożliwiającym jej zniszczenie. Niedopuszczalne jest przykładowo przechowywanie dokumentacji w piwnicy. Miejsce przechowywania dokumentacji musi również wykluczać dostęp do niej osób nieuprawnionych (poprzez nieodpowiednie zabezpieczenie), zalanie dokumentacji wskutek nieprawidłowego przechowywania czy zniszczenie w inny sposób. Zgodnie z art. 24 ust. 1 podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną zgodnie z przepisami prawa. Obowiązek prawidłowego zabezpieczenia dokumentacji medycznej wynika również z § 74 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania – podmiot zapewnia odpowiednie warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. Na powyższą kwestię zwrócił uwagę Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie1: „Przechowywanie dokumentacji medycznej w pomieszczeniu z dojściem do maszynowni windy, do obsługi urządzeń wentylacyjnych i do skrzynki alarmowej (…) nie stanowi o zapewnieniu odpowiednich warunków zabezpieczających dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych. Konieczność konserwacji ww. urządzeń może spowodować, że dostęp do tej dokumentacji medycznej będą miały osoby wykonujące ww. czynności, a więc osoby nieupoważnione. W dodatku dokumentacja ta nadal jest narażona na zniszczenie, utratę lub uszkodzenie”. Jak zauważył również Naczelny Sąd Administracyjny2: „Wykonanie tego obowiązku [z cytowanego wcześniej art. 24 ustawy] obciążającego podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych wymaga podjęcia działań zapewniających ochronę dokumentacji medycznej, przy czym przy jego wykonaniu obowiązany jest do dołożenia szczególnej staranności w tym i wystąpienia okoliczności utraty kontroli nad dokumentacją medyczną. Zaniechanie działania, które obarczone jest cechą szczególnej staranności, stanowi praktykę naruszającą zbiorowe prawa pacjenta. Od takiej oceny zaniechania naruszającego zbiorowe prawa pacjenta podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może się uwolnić, gdy utrata dokumentacji medycznej następuje w wyniku zdarzeń, których rozsądnie przewidująca jednostka nie mogła przewidzieć (np. zdarzenie siły wyższej, kradzież). W razie gdy okoliczności utraty przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej można było przewidzieć, wynikały bowiem z okoliczności faktycznej, w jakiej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ją wykonywał, nie można przyjąć, że nie było to bezprawne zaniechanie. (…) Brak zatem przez zaniechanie zabezpieczenia dokumentacji medycznej wypełnia przesłankę bezprawnego zaniechania naruszającego zbiorowe prawa pacjenta”. Obowiązek należytego prowadzenia dokumentacji medycznej – czytelność wpisów, skreślenia, chronologia Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych i osoby dokonujące wpisów w dokumentacji medycznej mają obowiązek prowadzić dokumentację medyczną czytelnie, w porządku chronologicznym i w sposób prawidłowy dokonywać ewentualnych skreśleń. W zakresie prowadzenia dokumentacji medycznej należy wskazać, że zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby go dokonującej. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji. Należy również oznaczyć osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych poprzez: imię i nazwisko, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu – w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera, podpis. Nie można usuwać treści zawartych w dokumentacji medycznej, a wszystkie skreślenia powinny być prawidłowo oznaczone. Dokumentacja medyczna powinna zawierać wszystkie elementy, które zostały określone w ww. rozporządzeniu (w zależności od rodzaju wykonywanej działalności leczniczej). Postępowanie z dokumentacją medyczną w przypadku likwidacji lub zmiany miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych przez podmiot leczniczy Podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych są zobowiązane do prawidłowego zabezpieczenia dokumentacji medycznej w przypadku likwidacji lub zmiany miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych, np. wskutek wypowiedzenia umowy najmu przez wynajmującego. W przypadku zmiany miejsca przechowywania dokumentacji medycznej podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych muszą należycie ją zabezpieczyć, tak samo jak w przypadku likwidacji podmiotu. Wówczas należy wskazać miejsce przechowywania dokumentacji i uchronić ją przed dostępem osób trzecich. Kwestia zmiany miejsca przechowywania dokumentacji medycznej była przedmiotem rozważań Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie3: „Odbierając część historii choroby (…) zdawał sobie sprawę, że 3 kartony, które zabrał, nie zawierają całej dokumentacji medycznej jego pacjentów – prowadził przecież działalność leczniczą 7 lat (…) w dwóch lokalizacjach. Miał więc świadomość, że w lokalu znajdującym się w (…) pozostawia część dokumentacji medycznej swoich pacjentów. Dodatkowo miał świadomość, że jego działanie spowoduje brak możliwości dostępu do części dokumentacji medycznej pacjentów jego przychodni oraz że nie będzie miał możliwości jej zabezpieczenia, a dostęp do niej będą mogły mieć osoby nieupoważnione. Brak odebrania całej dokumentacji, brak informacji, gdzie przedmiotowa dokumentacja się znajduje oraz w jaki sposób można uzyskać do niej dostęp, spowodował niemożność realizacji przez pacjentów ich prawa do dokumentacji medycznej”. Elektroniczna dokumentacja medyczna Już od wielu lat zmiany przepisów zmierzają w kierunku digitalizacji dokumentacji medycznej. Projekt rozporządzenia z dnia 11 października 2019 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania ma na celu dostosowanie obecnych regulacji prawnych do rosnącego znaczenia informatyzacji w polskiej ochronie zdrowia. W projekcie jednoznacznie zostało wskazane, że elektroniczna postać dokumentacji stanie się wiodącą postacią prowadzenia dokumentacji medycznej. Dotychczasowe rozporządzenie dopuszczało dwojaki sposób prowadzenia dokumentacji medycznej, tj. w formie papierowej i elektronicznej. Zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania możliwość prowadzenia dokumentacji w formie papierowej będzie istniała do dnia 30 czerwca 2020 r. Ustawodawca pozostawił sobie jednak wentyl bezpieczeństwa, mianowicie prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci papierowej będzie możliwe w przypadku braku warunków organizacyjno-technicznych dla prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej oraz gdy postać taka będzie przewidziana przepisem prawa. Brak warunków organizacyjno-technicznych to dość szeroki termin. Należy go rozumieć zarówno jako stały brak rozwiązań informatycznych, jak i jako czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej, np. wskutek awarii sprzętu czy systemu teleinformatycznego, w którym jest prowadzona dokumentacja. Na gruncie obecnych rozwiązań prawno-systemowych w zasadzie nie ma możliwości stałego braku rozwiązań informatycznych. Powyższy zapis jest tym bardziej niezrozumiały, że w obecnie obowiązujących ustawach z zakresu informatyzacji ochrony zdrowia ustawodawca wprowadził obowiązkowe dokumenty, które mają być przetwarzane i prowadzone w systemach informatycznych. Artykuł 13a ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia określa katalog dokumentów, które mają być prowadzone wyłącznie w formie elektronicznej (karta informacyjna z leczenia szpitalnego, informacja o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zaleceniach). Ponadto podmioty lecznicze mają obowiązek podłączenia się do Systemu P1 nie później niż do dnia 31 grudnia 2019 r., co w zasadzie całkowicie wyklucza sytuacje stałego braku rozwiązań informatycznych. Ponadto legislator stopniowo rozszerza funkcjonalność systemu P1 o nowe dokumenty w postaci elektronicznej, takie jak e-recepty (od 8 stycznia 2020 r.) i e-skierowania (od 1 stycznia 2021 r.). Powyżej wskazany wentyl bezpieczeństwa jest dość często stosowanym rozwiązaniem w projektowanych aktach z zakresu informatyzacji ochrony zdrowia. Tym zapisem ustawodawca najpewniej chce zabezpieczyć podmioty przed możliwymi utrudnieniami w prowadzeniu dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej. Należy jednak podkreślić, że zapis ten nie zwalnia z obowiązku wdrażania dokumentacji w takiej postaci. Uzasadnione wątpliwości w projekcie może budzić brak jasno określonego trybu postępowania z dokumentacją wytworzoną w formie papierowej. Legislator nie wskazał literalnie sposobu implementacji dokumentacji papierowej do systemu informatycznego w sytuacji braku warunków organizacyjno-technicznych. Ustawa o systemie informacji w ochronie zdrowia określa jednak, w jaki sposób należy postępować z dokumentacją w formie papierowej implementowaną do systemu informatycznego. Mianowicie wytworzoną w ten sposób dokumentację trzeba będzie zeskanować oraz uwierzytelnić. Projekt zakłada również ujednolicenie formy prowadzenia dokumentacji medycznej w podmiocie leczniczym, w którym to dokumentacja medyczna prowadzona w formie elektronicznej nie może być jednocześnie prowadzona w formie papierowej. W odniesieniu do kwestii podpisywania dokumentacji w postaci elektronicznej w projekcie zaproponowano podpisywanie kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym oraz z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Projekt ogranicza dane pacjenta, które mają być przetwarzane w dokumentacji prowadzonej w formie elektronicznej. Pierwszym ograniczeniem danych jest brak obowiązku wpisywania daty urodzenia i płci, w przypadku gdy nadany jest numer PESEL. Projekt zakłada także, że adres miejsca zamieszkania należy umieścić wyłącznie na pierwszej stronie dokumentacji wewnętrznej pacjenta. Rozwiązania prezentowane w projekcie mają na celu zmniejszenie ilości dokumentacji medycznej. Projekt stawia jednak przed podmiotami leczniczymi nie lada wyzwanie w zakresie zapewnienia oprogramowania oraz infrastruktury informatyczno-sprzętowej umożliwiającej pełne przetwarzanie danych ujętych w dokumentacji medycznej. W tym miejscu należy zwrócić uwagę na konieczność odpowiedniego przygotowania personelu medycznego oraz pomocniczego. Sposób prowadzenia dokumentacji elektronicznej Został on szczegółowo opisany w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania poprzez wskazanie warunków, jakie powinien spełniać system wdrożony w danym podmiocie. System teleinformatyczny musi zapewniać: zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą, integralność treści dokumentacji i metadanych polegającą na zabezpieczeniu przed wprowadzaniem zmian, z wyjątkiem przestrzegania ustalonych i udokumentowanych procedur, stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych, identyfikację osoby dokonującej wpisu oraz udzielającej świadczeń zdrowotnych i dokumentowanie dokonywanych przez nie zmian w dokumentacji i metadanych, przyporządkowanie cech informacyjnych do odpowiednich rodzajów dokumentacji, udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej, dokumentacji albo jej części określonej w rozporządzeniu w formacie, w którym jest ona przetwarzana (XML albo PDF), eksport całości danych w formacie określonym w przepisach, funkcjonalność wydruku dokumentacji. W przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w sposób elektroniczny ma zostać dołączona również forma papierowa, należy ją odwzorować cyfrowo i umieścić w systemie informatycznym. Ma to zostać dokonane w sposób zapewniający czytelność, dostęp oraz spójność dokumentacji, a dokumentacja dostarczona przez pacjenta jest wówczas zwracana pacjentowi albo niszczona w sposób uniemożliwiający jego identyfikację. W zakresie udostępniania dokumentacji będzie to co do zasady następowało na takich samych warunkach, jak w przypadku dokumentacji papierowej. Należy pamiętać, że dane z dokumentacji elektronicznej podlegają takiej samej ochronie jak dane z dokumentacji papierowej. Są to dane szczególne, które powinny być bardzo dobrze chronione przed dostępem jakichkolwiek osób trzecich. W sytuacji gdy dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej jest udostępniana w postaci wydruków papierowych, osoba upoważniona przez podmiot potwierdza ich zgodność z dokumentacją w postaci elektronicznej i opatruje swoim oznaczeniem zawierającym imię, nazwisko, stanowisko oraz podpis. W zestawieniu z dokumentacją tradycyjną przepisy wprowadzają dla formy elektronicznej specjalne wymagania i wyjątki, których spełnienie pozwala uznać, że została ona odpowiednio zabezpieczona. Chodzi o zapewnienie dostępu do dokumentacji wyłącznie osobom uprawnionym i ochronę przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem. Wymagane jest zastosowanie metod i środków ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich stosowania jest powszechnie uznawana. Zabezpieczenie dokumentacji elektronicznej wymaga w szczególności: systematycznego dokonywania analizy zagrożeń, opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania, stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowej oceny skuteczności tych sposobów, przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe nośniki informatyczne i do nowych formatów danych, jeżeli wymaga tego zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji. Podsumowanie Właściwie i skrupulatnie prowadzona oraz przechowywana dokumentacja medyczna stanowi cenne źródło wiedzy o stanie zdrowia pacjenta oraz udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych. Rzetelne prowadzenie i przechowywanie dokumentacji jest obowiązkiem każdego podmiotu udzielającego takich świadczeń, czym pośrednio realizowany jest również obowiązek ochrony życia i zdrowia pacjentów. Z jednej strony prawidłowo prowadzona, a następnie przechowywana dokumentacja pozwala na uporządkowanie informacji na temat przyjmowanych pacjentów, z drugiej – umożliwia pewnego rodzaju zabezpieczenie lekarza w przypadku zarzutów popełnienia błędu lekarskiego. Podstawa prawna Ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r., poz. 1318, Ustawa z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2019 r., poz. 408, Ustawa o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2019 r., poz. 537, Ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. z 2018 r., poz. 2190, Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej (Dz. U. z 2018 r., poz. 941). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2018 r., poz. 2364). Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Projekt rozporządzenia z dnia 11 października 2019 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Ten artykuł możesz albo przeczytać poniżej, albo posłuchać: *** Dokumentacja medyczna to punkt wyjścia dla poszkodowanego pacjenta, który chce uzyskać odszkodowanie za błąd lekarski. A właściwie: błąd medyczny, bo przecież nie tylko lekarze popełniają błędy podczas leczenia. Dokumentacja może przekreślić szanse pacjenta na wygraną, może też pomóc w uzyskaniu korzystnego wyroku. Czy nowe rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej zmieni rozkład sił w procesie o błąd medyczny? Dowód w rękach sprawcy Dotąd dokumentacja medyczna była prowadzona głownie w formie papierowej. Rodziło to wiele problemów: nieczytelne wpisy Sama często zwracam się do szpitali o „uczytelnienie” dokumentacji medycznej klientów, bo, mimo że mam naprawdę dużą wprawę, niektóre robaczki są nie do odczytania. Także dla biegłych, nie mówiąc już o sądzie! Żeby było śmieszniej, czasem nawet autor wpisu, przesłuchiwany jako świadek, nie jest w stanie sam siebie odczytać:-) „sieczka” zamiast dokumentacji Często dostajemy stos luźnych kartek, które klient dostał w odpowiedzi na prośbę o udostępnienie dokumentacji medycznej. Po próbach uporządkowania okazuje się, że brakuje stron, wpisów z kilku dni, istotnych dokumentów, takich jak „Okołooperacyjna karta kontrolna”, „Zgoda na zabieg” czy „Karta znieczulenia”. Niestety, w praktyce nie zawsze sprawdza się teza z jednego z orzeczeń sądowych, że: „braki w dokumentacji nie mogą być wykorzystywane w procesie na niekorzyść pacjenta”. dopiski, skreślenia, zamazane wpisy Przepisy były jednoznaczne: zmian w dokumentacji medycznej można było dokonywać tylko w taki sposób, żeby było wiadomo kto, kiedy, dlaczego i co zmienił. W praktyce poszczególne karty dokumentacji przypominały zeszyt krnąbrnego dziesięciolatka, który nienawidzi języka polskiego. sfałszowane fragmenty Znakomicie sprawdzało się przysłowie: „papier jest cierpliwy: papier wszystko przyjmie”. Kiedy więc z leczeniem pacjenta coś poszło nie tak, a jeszcze nie zdążył wystąpić o kopię dokumentacji medycznej, można było w niej napisać co ślina na język przyniesie. Na przykład odnotować nieistniejące pomiary tętna i ciśnienia czy odnotować– rzekomo – dobry stan pacjenta. Będzie pięknie Wczoraj (15 kwietnia 2020 r.) opublikowano nowe Rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej. Czy jego treść coś zmienia w sytuacji pacjentów? Poniżej subiektywna – bo z mojej perspektywy – lista najważniejszych zmian. Dokumentacja medyczna – wersja elektroniczna Dokumentacja medyczna ma być prowadzona przede wszystkim w wersji elektronicznej. „Papier” dopuszcza się już tylko wyjątkowo. Jeśli szpital zdecyduje się na postać elektroniczną, to musi się jej trzymać. Czyli nie wolno części dokumentacji (np. dekursusów* lekarskich czy pielęgniarskich) mieć w formie elektronicznej, a reszty w formie pisemnej. Na przykład odręczny opis badania USG czy wynik konsultacji nie będzie mógł już fruwać na osobnej kartce. I co gorzej: pojawiać się i znikać, w miarę potrzeb w toku procesu… Identyfikacja autora wpisu Nie raz, nie dwa przesłuchiwałam świadków: lekarzy – duchów, których dane figurowały w dokumentacji jako autorów dekursusów*. Ku zdumieniu obecnych na sali rozpraw często okazywało się, że nie widzieli pacjenta na oczy, choć byli lekarzami prowadzącymi. Bo pod ich loginem wpisu dokonywali dyżuranci. Albo taka „podmianka” miała miejsce, gdy Pan Ordynator badał pacjenta, ale wpisu, już pod swoim loginem, dokonywał „długopis” – czyli najczęściej lekarz rezydent. Zaznaczam, że określenia „długopis” użył kiedyś zeznając o tej sytuacji sam rezydent. Wszelkie inne skojarzenia są nieuprawnione;) Nie muszę tłumaczyć, jak gmatwało to możliwość udowodnienia, co, kto i kiedy zaobserwował w przebiegu leczenia pacjenta. Z tym ma być koniec. Dokumentacja medyczna w postaci elektronicznej ma zapewnić „niezaprzeczalność i integralność danych”. Wpisy i zmiany wpisów opatruje się oznaczeniem osoby ich dokonującej. Dokumentację podpisuje się kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem zaufanym, podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Niestety nadal dokumentację wewnętrzną będzie można podpisać również przy wykorzystaniu systemów wewnątrzszpitalnych, co niestety cechuje niski stopień bezpieczeństwa. Jest to jednak podobno kompromis między możliwościami a potrzebą. Gwarancje dla pacjenta W razie wątpliwości co do rzetelności danych zawartych w dokumentacji, podmiot leczniczy będzie musiał udowodnić, że zastosował wymagane Rozporządzeniem środki bezpieczeństwa uwzględniające najnowszy stan wiedzy! Dokumentacja musi zawierać informację o czasie sporządzenia dokumentacji oraz dokonania wpisu lub innej zmiany i uprawnieniach osoby wpisującej. Podmiot leczniczy ma zapewnić warunki zabezpieczające dokumentację przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające jej wykorzystanie bez zbędnej zwłoki. To ostatnie oznacza, że nie powinny się już zdarzać sytuacje, że trzeba oczekiwać na dokumentację tygodniami od złożenia wniosku. Co do zabezpieczeń przed wyciekiem danych itd. – to trzymam kciuki. Szczególnie biorąc pod uwagę, że z zabezpieczeniami nie radzą sobie takie instytucje, jak KSSIP z której ostatnio wyciekły dane ponad 50 tys. sędziów, prokuratorów, asystentów. Nie ma wątpliwości, że przejście na formę elektroniczną będzie sporym wyzwaniem dla podmiotów leczniczych. IKP Nowe Rozporządzenie „promuje” Internetowe Konto Pacjenta, co jest godne uwagi i poparcia. Za pośrednictwem IKP możemy uzyskać łatwy dostęp do danych na temat przebiegu swojego leczenia. Możemy też w sposób nie budzący wątpliwości udzielić zgody konkretnym osobom na dostęp do dokumentacji medycznej czy na udzielanie im informacji o stanie zdrowia pacjenta. Instrukcję jak uzyskać dostęp do IKP znajdziesz tutaj: Poradnik – IKP. Nowe Rozporządzenie w sprawie dokumentacji – od kiedy? Rozporządzenie** jest niewątpliwie korzystne dla pacjentów. Przede wszystkim zmniejsza możliwość manipulowania przy dokumentacji medycznej, bo w razie sporu za pomocą biegłych informatyków da się wykryć ingerowanie w jej treść. Nowe przepisy obowiązują od 15 kwietnia 2020 r. ale niestety „stare” Rozporządzenie można stosować, czyli prowadzić dokumentację medyczną wg dotychczasowych zasad, jeszcze aż do 31 grudnia 2020 r. Zatem przyjdzie nam jeszcze poczekać na błogosławieństwa płynące z nowego aktu. *** * dekursus: opis przebiegu choroby w czasie pobytu pacjenta w podmiocie wykonującym działalność leczniczą ** Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Otagowane jako: błąd lekarski, błąd medyczny, błąd w dokumentacji medycznej, błędy w dokumentacji medycznej, dek ursus, dokumentacja medyczna, fałszowanie dokumentacji medycznej, IKP, Internetowe Konto Pacjenta, karta znieczulenia, nowe rozporządzenie o dokumentacji medycznej, nowe rozporządzenie w sprawie dokumentacji medycznej, odszkodowanie dla pacjenta, odszkodowanie za błąd lekarski, około operacyjna karta kontrolna, profil zaufany, przepisy o dokumentacji medycznej, udostępnienie dokumentacji medycznej, upoważnienie do dokumentacji medycznej, zgodna na leczenie, zmiany w dokumentacji medycznej W czym mogę Ci pomóc?
W dobie wielu informacji dotyczących stanu epidemiologicznego, tarczy antykryzysowej musimy pamiętać o obowiązkach oraz nowych przepisach prawnych, które muszą być 15 kwietnia 2020 r. obowiązuje nowe Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (dalej Rozporządzenie), które w całości zastąpiło poprzednią wynika z treści §72 Rozporządzenia do 31 grudnia 2020 r. podmioty mogą prowadzić dokumentację zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej samym mamy jeszcze 8 pełnych miesięcy, aby przygotować podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych do nowych wymogów prowadzenia dokumentacji medycznej. To także odpowiedni czas, aby przeprowadzić audyt zgodności z RODO, który w bardzo dużym stopniu pokrywa się z obowiązkami wynikającymi z omawianego skutków dla ochrony danych (DPIA)W ramach obowiązków wynikających z Rozporządzenia RODO szereg procesów – operacji związanych z przetwarzaniem danych osobowych będzie wymagało oceny skutków dla ochrony danych ( DPIA – art. 35 Rozporządzanie RODO).Przeprowadzenie prawidłowej oceny skutków dla ochrony danych musi uwzględniać nie tylko przepisy RODO ale także szereg regulacji ustawowych, nakładających ściśle określone obowiązki na administratorów danych pieniężna za niezrobienie oceny skutków dla ochrony danych wynosi do 10 mln EUR a w przypadku przedsiębiorstw w wysokości do 2% jego całkowitego rocznego światowego obrotu z poprzedniego roku obrotowegoNowe zasady prowadzenia dokumentacji medycznejDotychczas dokumentacja medyczna mogła być prowadzona w wersji papierowej lub elektronicznej. Wg. nowych przepisów co do zasady dokumentacja medyczna jest prowadzona przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w postaci medyczna będzie mogła być prowadzona w wersji papierowej w ściśle określonych przypadkach. Mianowicie:jeżeli przepis rozporządzenia tak stanowi lub;warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci rzecz ujmując, dokumentacja medyczna będzie mogła być prowadzona tylko w jednej postaci – papierowej lub dokumentacji medycznej a wymogi RODOProwadzenie oraz przechowywanie dokumentacji medycznej w wersji elektronicznej wiążę się z szeregiem obowiązków, jakie spoczywają na podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych. Przede wszystkim głównym zadaniem jest zabezpieczenie danych zgodnie z wymogami omawianego rozporządzania, ale także obowiązkami administratora danych, jakie wynikają z Rozporządzenia o ochronie danych osobowych. Warto podkreślić, iż wymogi z Rozporządzania są bardziej szczegółowe niż te, które wynikają z Rozporządzenia §1 ust. 5 Rozporządzania wskazany został tylko przykładowy katalog czynności, jakie muszą być wykonywane przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych. Podmiot ten przetwarzając dane osobowe pacjentów w ramach dokumentacji medycznej staje się administratorem danych osobowych, a tym samym podlega reżimowi Rozporządzenia RODOW poniższej tabeli zaprezentowaliśmy porównanie wymogów Rozporządzenia Ministra Zdrowia a przepisów Rozporządzanie Ministra Zdrowia §1 ust. 5Rozporządzenie RODOsystematycznego szacowania ryzyka zagrożeń oraz zarządzania tym ryzykiem;opracowania i stosowania udokumentowanych procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń, uwzględniających najnowszy stan wiedzy; dbałości o aktualizację oprogramowania;bieżącego kontrolowania funkcjonowania organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do 32 Rozporządzenia RODOUwzględniając stan wiedzy technicznej, koszt wdrażania oraz charakter, zakres, kontekst i cele przetwarzania oraz ryzyko naruszenia praw lub wolności osób fizycznych o różnym prawdopodobieństwie wystąpienia i wadze, administrator i podmiot przetwarzający wdrażają odpowiednie środki techniczne i organizacyjne, aby zapewnić stopień bezpieczeństwa odpowiadający temu ryzyku:pseudonimizację i szyfrowanie danych osobowych;zdolność do ciągłego zapewnienia poufności, integralności, dostępności i odporności systemów i usług przetwarzania;zdolność do szybkiego przywrócenia dostępności danych osobowych i dostępu do nich w razie incydentu fizycznego lub technicznego;regularne testowanie, mierzenie i ocenianie skuteczności środków technicznych i organizacyjnych mających zapewnić bezpieczeństwo oraz podmiot przetwarzający podejmują działania w celu zapewnienia, by każda osoba fizyczna działająca z upoważnienia administratora lub podmiotu przetwarzającego, która ma dostęp do danych osobowych, przetwarzała je wyłącznie na polecenie administratora, chyba że wymaga tego od niej prawo Unii lub prawo państwa 24 Rozporządzenia RODO:Uwzględniając charakter, zakres, kontekst i cele przetwarzania oraz ryzyko naruszenia praw lub wolności osób fizycznych o różnym prawdopodobieństwie i wadze, administrator wdraża odpowiednie środki techniczne i organizacyjne, aby przetwarzanie odbywało się zgodnie z niniejszym rozporządzeniem i aby móc to wykazać. Środki te są w razie potrzeby poddawane przeglądom i 5 Rozporządzania RODOZasady przetwarzania danych osobowych, w tym zasada rozliczalnościUdostępnianie dokumentacji medycznejZasady udostępniania dokumentacji medycznej opisane zostały w Rozdziale 8 Rozporządzania. I tak, dokumentację udostępnia się z zachowaniem jej integralności, poufności oraz autentyczności, bez zbędnej zwłoki (§70 ust. 1 Rozporządzania)Przechowywanie dokumentacjiJak wynika z uzasadnienia ministerstwa Zdrowia do niniejszego Rozporządzenia Podmiot będzie zobowiązany do przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w określonym ustawowo czasie (2-30 lat, zgodnie z art. 29 ustawy z dnia 8 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta), w tym jej przenoszenia na informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji. W okresie tym administrator danych musi zapewnić ich w zakresie prowadzenia dokumentacji medycznejRozporządzenie wprowadza także liczne ułatwienia, jak w zakresie ograniczenia zbierania danych. Przykładowodatę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, jeżeli numer PESEL nie został nadany,adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej;Duże zmiany dla fizjoterapeutówOmawiane Rozporządzenie wprowadza duże zmiany dla fizjoterapeutów udzielających świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej. Tym samym jest zobowiązany do prowadzenia karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej oraz zależnie od wniosków pacjenta oraz uprawnionych podmiotów do wydawania zaświadczeń, orzeczeń i opinii. Zmiana ta jest podyktowana nowymi uprawnieniami fizjoterapeutów, którzy od początku 2019 r. mogą samodzielnie badać pacjenta oraz planować jego terapię (Ustawa z dnia 25 września 2015 zawodzie fizjoterapeuty).Przede wszystkim w Rozporządzeniu wprowadzony został nowy rozdział „Dokumentacja fizjoterapeuty udzielającego świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej”.§62 RozporządzeniaFizjoterapeuta udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki fizjoterapeutycznej wyłącznie w zakładzie leczniczym na podstawie umowy z podmiotem leczniczym prowadzącym ten zakład, prowadzi dokumentację indywidualną: 1) wewnętrzną w formie karty indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej; 2) zewnętrzną w formie zaświadczenia, orzeczenia lub opinii fizjoterapeutycznej oraz innych dokumentów sporządzanych na wniosek pacjenta lub innych uprawnionych linki:Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania
rozporządzenie o dokumentacji medycznej
